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Versicherungspflicht

In der PKV können sich ohne Einkommensgrenze grundsätzlich alle Selbstständigen, Freiberufler, Studenten (die vor dem Beginn des Studiums bereits privat versichert waren) und Beamte versichern.

In Deutschland gilt die Versicherungspflicht, somit muss jeder krankenversichert sein. Die Entscheidung, ob gesetzlich oder privat, hängt von verschiedenen Faktoren ab.

In der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) müssen alle sozialversicherungspflichtig angestellten Arbeitnehmer Pflichtmitglied sein, deren Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (2020: 62.550 €) liegt. Auch Arbeitslose, die vor der Arbeitslosigkeit bereits in der GKV waren, Studierende bis zum 30. Lebensjahr oder 14. Semester, See- und Bergleute, Künstler sowie Landwirte sind Pflichtmitglieder in der GKV.

Ein Arbeitnehmer kann grundsätzlich von der GKV in die PKV wechseln, wenn sein Einkommen erstmalig Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG 2020: 62.550 €) überschreitet. Zur JAEG zählen alle Einkünfte aus dem Beschäftigungsverhältnis, die regelmäßig anfallen, wie:

Arbeitsentgelt

Vermögenswirksame Leistungen

Sonderzahlungen wie Urlaubs- und Weihnachtsgeld

Erschwernis- und Schichtzulagen

Pauschale Vergütung von Überstunden

Abstandshalter

Funktionsweise

Die Gesetzlichen Krankenkassen unterliegen einem komplett anderen System. Es gilt das Solidaritätsprinzip. Daher ist die Höhe der Beiträge von anderen Faktoren abhängig, wie z.B.:

Einkommen des Versicherungspflichtigen

dem Beitragssatz der Krankenkasse

der Beitragsbemessungsgrenze, die das max. berechenbare Einkommen vorgibt

Anders als die PKV bildet die GKV keine Altersrückstellungen. Durch das vorherrschende Umlageverfahren werden Beiträge direkt zur Finanzierung der Leistungen herangezogen. Im Gegenzug können aber u.U. Familienmitglieder, wie Kinder oder Ehegatten, kostenfrei über die Familienversicherung mitversichert werden.

PKV und GKV „funktionieren“, vereinfacht ausgedrückt, ganz unterschiedlich.

In der Privaten Krankenversicherung wird der Beitrag nach dem sog. Äquivalenzprinzip kalkuliert. Dies bedeutet, dass jeder Versicherte nach seinem persönlichen Risiko kalkuliert wird. Bestandteile des persönlichen Risikos sind:

Eintrittsalter

Gesundheitszustand bei Antragsstellung

gewünschter Leistungsumfang

In der Privaten Krankenvollversicherung wird der Beitrag ähnlich wie bei der Lebensversicherung kalkuliert. Es werden sog. "Alterungsrückstellungen" gebildet. In jungen Jahren "zu viel" gezahlte Beiträge werden angespart und verzinst. Im Alter werden die Ersparnisse dann dafür verwendet, Beitragssteigerungen abzufedern. Der Tarifbeitrag steigt daher nicht wegen des höheren Alters, sondern aufgrund der gestiegenen Heilbehandlungskosten, der häufigeren Inanspruchnahme fortschrittlicher medizinischer Leistungen oder der wachsenden Lebenserwartung. Jede versicherte Person ist mit einem eigenen Beitrag zu versichern.

Leistungen

Bei der GKV legt der Gesetzgeber den Leistungskatalog fest, und zwar im Sozialgesetzbuch V. Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich angemessen sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder wirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§12 SGB V). Zudem kann der Gesetzgeber jederzeit, wie auch bereits in der Vergangenheit, auf das kommende Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenkasse Einfluss nehmen.

In der gesetzlichen Krankenkasse besteht das Sachleistungsprinzip. Der Versicherte muss also nicht in Vorleistung gehen. Der Arzt rechnet direkt mit der Krankenkasse ab.

Bei der PKV gilt hier das Prinzip „pacta sund servanda“ – die Verträge sind geschlossen. Das heißt, der Versicherte hat sich bei Abschluss seiner PKV für einen bestimmten Leistungsumfang entschieden. Dieser gilt und ist rechtsverbindlich, der Versicherer kann diesen also nicht eigenmächtig ändern. Das ist zugleich Segen und Fluch der PKV: Die Versicherten haben einerseits stets Anspruch auf die versicherten Leistungen ihres gewählten Tarifs. Die demografische Entwicklung und der medizinische Fortschritt sorgen andererseits für erhebliche Leistungsfälle. Diese müssen finanziert werden - und das geht nur über Beitragssteigerungen.

Deshalb sollte sich jeder PKV-Versicherte bei einer Beitragssteigerung genau diese Frage stellen, bevor er/sie leichtsinnig in einen günstigeren Tarif mit schlechteren Leistungen wechselt:

Welchen Versicherungsschutz im Krankheitsfall bin ich mir jetzt und in Zukunft wert – an guten und vor allem an kranken Tagen?

Für die PKV gilt das sog. Kostenerstattungsprinzip (Kostenerstattung gegen Rechnung). Es besteht also kein Anspruch des Arztes direkt an die PKV, sondern an den Versicherten. Dieser muss selbst in Vorleistung gehen.

Bei stationärem Aufenthalt rechnet das Krankenhaus allerdings direkt mit der PKV ab und bei höheren Arztrechnungen kann der Versicherte diese sofort an die PKV einreichen und die Rechnung dann erst nach Eingang der Erstattung dann an den Arzt bezahlen.

Gestaltungsmöglichkeiten

Der Leistungskatalog der GKV ist im Sozialgesetzbuch V geregelt. Es gibt also kaum individuellen Spielraum. Auch die Beitragshöhe legt der Gesetzgeber fest. Lediglich der Zusatzbeitrag, den die Versicherten alleine zahlen, ist eine marginale Steuerungsgröße. Einige Krankenkassen bieten sog. kassenindividuelle Zusatzleistungen an. Es lohnt sich, bei der eigenen Krankenkasse nachzufragen.

Die PKV bietet Ihnen grundsätzlich eine freie Tarifwahl für Ihren passenden Versicherungsschutz, z.B.

freie Arztwahl, auch Privatärzte

stationäre wahlärztliche Behandlung vom Spezialisten („Chefarzt“), je nach Tarif

Kostenübernahme Heilpraktiker, je nach Tarif

hohe Kostenerstattung bei Zahnersatz, je nach Tarif

Beitragsrückerstattung bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen, je nach Tarif

Offener Hilfsmittelkatalog je nach Tarif

weltweiter Krankenschutz, je nach Tarif

Einschluss eines Krankentagegeldes bereits ab Tag 1 (wichtig für Selbstständige etc.)

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