Pauschale Beihilfe
Es gibt den/die ein oder andere/-n Beamten oder Beamtin, die in einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind und somit nicht die individuelle Beihilfe in Anspruch nehmen. Gründe können zum Beispiel in der Gesundheit der Betroffenen liegen oder in einem unattraktiven Angebot der privaten Krankenkasse bei der Öffnungsaktion der Erstverbeamtung.
Diese Beamten/innen müssen den Beitrag für die gesetzliche Krankenkasse zu 100% selbst zahlen und haben somit keinen Anspruch auf Beihilfe. Durch die Einführung der pauschalen Beihilfe ist das nun geändert worden und somit beteiligt sich der Dienstherr an der Beitragszahlung. Das ist die gute Nachricht. Allerdings gilt dies bisher nicht für alle Bundesländer.
Wie funktioniert die pauschale Beihilfe?
Beamte haben die Wahl zwischen der pauschalen Beihilfe oder der individuellen Beihilfe. Dabei entspricht die individuelle Beihilfe dem bisherigen Beihilfesystem. Bei der pauschalen Beihilfe wird im Zusammenhang mit einer freiwilligen GKV-Mitgliedschaft ein monatlicher Zuschuss zusätzlich zu den Bezügen gezahlt, der dem sonst vorgesehenen Arbeitgeberanteil bei Angestellten entspricht (Hälfte des allgemeinen Beitrags + Hälfte des Zusatzbeitrags). Die Beiträge zur GKV sind einkommensabhängig. Das heißt, je höher die Besoldung, desto höher der GKV-Beitrag. (Die Deckelung erfolgt erst bei den geltenden Beitragsbemessungsgrenzen in der Sozialversicherung). Maximal beträgt die pauschale Beihilfe 50 Prozent des Höchstbeitrags in der GKV. Durch diese Regelung wird ein wesentlicher Kostennachteil der freiwilligen GKV-Mitgliedschaft für Beamte beseitigt.
Bei der pauschalen Beihilfe wird im Zusammenhang mit einer PKV-Versicherung zahlt der Arbeitgeber ebenfalls einen monatlichen Zuschuss zusätzlich zu den Bezügen gezahlt, der der Hälfte des Gesamt-PKV-Beitrags entspricht (maximal bis zur Hälfte des maximalen GKV-Beitrags). Bei dieser Konstellation muss der Beamte jedoch von dem PKV-Restkostentarif wechseln in einen 100 % Volltarif, da ja keine Leistungsabrechnung im Krankheitsfall über die Beihilfe mehr möglich ist. Deshalb ist ein 100 % Versicherungsschutz notwendig. Gerade ältere Beamte, die nun die Option der Umstellung auf pauschale Beihilfe erhalten und das bessere Leistungsniveau der PKV behalten möchten, müssen durch die Tarifumstellung auf einen 100 % Vollkostentarif mit erheblichen Prämiensteigerungen rechnen, die durch die pauschale Beihilfe nicht aufgefangen werden.
1. Entscheidung meist irreversibel
Wer sich für das Model der pauschalen Beihilfe entscheidet, gibt mit dieser Entscheidung seine Ansprüche auf individuelle Beihilfe durch den Dienstherrn auf - und zwar irreversibel und für alle Zeiten. Zu beachten ist außerdem, dass die Beihilfeberücksichtigung von Angehörigen wegfällt und diese dann auch in der GKV versichert werden müssen. Ein späterer Wechsel zur individuellen Beihilfe ist bei diesem Dienstherren dann auch für alle Zeiten ausgeschlossen. Bei einem Wechsel zu einem anderen Dienstherrn (in einem anderen Bundesland) werden die Karten neu gemischt. Bietet auch dieser die pauschale Beihilfe an, kann die freiwillige GKV-Mitgliedschaft mit Arbeitgeberzuschuss unverändert fortgesetzt werden. Gilt die pauschale Beihilfe dort nicht, entfällt der Zuschuss des Dienstherren und die GKV-Beiträge sind fortan zu 100 Prozent selbst zu tragen. Ein Wechsel in die PKV ist zwar möglich – allerdings kann es aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen zu Risikozuschlägen kommen, aufgrund des dann höheren Alters ist auch der Beitrag entsprechend höher und es kann sein, dass dann die Zeit für den Aufbau von Alterungsrückstellungen für den Tarif in der PKV – damit werden Beitragsanpassungen ab Beginn der Pension abgefedert – nicht mehr ausreichend ist und man dann ab Pensionsbeginn stärker von Beitragsanpassungen betroffen ist.
Wenn der betroffene Beamte, die betroffene Beamtin dann pensioniert wird, müssen sie weiterhin den 50-Prozentbeitrag für die GKV zahlen. In der individuellen Beihilfe hätten sie in der Regel 70% Beihilfeanspruch und somit nur 30% an Beitragsaufkommen für ihre private Krankenkasse aufzubringen.
2. Im Pensionszeitraum GKV-Beiträge auf alle Einkunftsarten
Ein weiterer Punkt ist im § 5 Sozialgesetzbuch V (SGB V) begründet: Bei Angestellten, die in Rente gehen und in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, wird zu Rentenbeginn geprüft, ob sie pflichtversichert in der KVdR (Krankenversicherung der Rentner) versichert sind oder nicht. Sie sind es, wenn sie 2 Voraussetzungen erfüllen, die im § 5 Abs. 1 Punkt 11 SGB V aufgeführt sind:
Sie müssen einen Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Rentenversicherung haben und diesen auch beantragt haben
Sie müssen seit der ersten Aufnahme der beruflichen Tätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens 9/10 der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied einer GKV gewesen sein – hier gilt auch die Familienversicherung nach § 10 SGB V
Erfüllen die Angestellten eine der Voraussetzungen nicht, sind sie freiwillig in der KVdR zu versichern und müssen laut § 240 Abs. 1 Satz 2 SGB V gemäß ihrer wirtschaftlichen Tragfähigkeit auf alle dann erzielten Einkunftsarten Beitrag für die KVdR zahlen, max. bis zur Beitragsbemessungsgröße – die in 2023 bei 4.987,50 EUR liegt. Das bedeutet, dass dann auch auf z.B. Riester-Renten, Mieteinnahmen, Zinseinnahmen Beiträge für die KVdR zu entrichten sind.
Da Beamte grundsätzlich nicht in die gesetzliche Rentenversicherung einzahlen, wird jede/-r Beamte, der sich für die pauschale Beihilfe entschieden hat, im Pensionszeitraum ebenfalls GKV-Beiträge auf alle erzielten Einkunftsarten entrichten müssen.
Ausnahme: Um einen Rentenanspruch aus der gesetzlichen Rentenversicherung zu generieren, müssen mindestens 5 Jahre Beitragszeiten erfolgt sein, dann ist nämlich die allgemeine Wartezeit als Grundvoraussetzung für Rentenleistungen erfüllt. Hier reicht es schon aus, wenn man den Mindestbeitrag von 96,72 EUR (Stand 2023) monatlich einzahlt. Sollten die betroffenen Beamten Kinder haben, können sie diese in der gesetzlichen Rentenversicherung nachmelden. Je nach Geburtsdatum werden dann bis zu 3 Jahre pro Kind an Versicherungszeiten angerechnet. Bei 2 Kindern wäre dann die allgemeine Wartezeit erfüllt und es besteht ein Rentenanspruch. Die Höhe des Anspruches ist dabei von keinerlei Relevanz. Er muss nur bestehen, damit die erste Forderung des § 5 SGB V erfüllt ist.
3. Leistungen aus der GKV entscheidet der Staat
Das SGB V regelt die Leistungen der GKV: Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (§ 12 SGB V). Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag (§ 12 SGB V). Diese gesetzliche Regelung ist Vielen (auch GKV-Patienten) oft nicht bewusst, erklärt aber, warum GKV-Versicherte anders behandelt werden (müssen) als PKV-Versicherte und Selbstzahler. Der Staat entscheidet, was bezahlt wird und was nicht.
Die Leistungen der PKV dagegen sind in den Bedingungen geregelt, die dem ausgewählten Versicherungstarif zugrunde liegen. Alles, was im Versicherungsvertrag steht, muss geleistet werden.